In die private Krankenversicherung trotz Vorerkrankung

Hier geht es nicht um Erkrankungen wie eine Grippe oder ein lange verheilter Knochenbruch. Es geht um harte „Bandagen“ wie eine Krebserkrankung, Burn-out oder chronische Leiden, aber auch um Allergien. Diese können nämlich erheblichen Einfluss nehmen auf die Entscheidung von privaten Krankenversicherungen für oder gegen eine Aufnahme. 

Bestimmte Erkrankungen erhöhen das Leistungsrisiko für den Versicherer, weshalb dieser den Gesundheitszustand genau prüft. Nicht jede Krankheit oder Vorerkrankung führt zur Ablehnung, auch Versicherungsverträge mit Risikozuschlägen sind üblich. Dabei hat jede PKV eigene Maßstäbe, wie schwer die jeweilige Krankheit wiegt. Wir zeigen, welche Vorerkrankungen es schwer machen, in die PKV zu kommen und wie man in vielen Fällen trotz Vorbelastung in die PKV kommen kann. 

Darum werden Vorerkrankungen in der PKV berücksichtigt

Für eine PKV bedeuten Vorerkrankungen ganz nüchtern betrachtet ein finanzielles Risiko. Zu den Vorerkrankungen zählt man sämtliche Beschwerden und Erkrankungen, die VOR der Antragstellung bestanden. Prinzipiell ist eine PKV nicht zuletzt den anderen Versicherten gegenüber verpflichtet, den Gesundheitszustand vor dem Antrag zu prüfen und das zu kalkulierende Risiko auch zu beziffern. Eine Hilfestellung für diese Einschätzung ist die Gesundheitsprüfung, die meist in Form eines Fragebogens erfolgt.  

Gesundheitsprüfung mit dem Fragebogen: Nur so lässt sich herausfinden, ob bzw. zu welchen Konditionen (Beiträge) man versichert werden kann.

Ohne Gesundheitsprüfung bzw. ohne Zugangsbeschränkung würden Versicherer ihre Ausgaben nicht planen können – und damit entweder die tatsächlich anfallenden Kosten unfairerweise gleichmäßig auf alle Schultern verteilen oder Pleite machen. Dass sich die PKV ihre Versicherten aussuchen kann, ist eines der großen Unterschiede zur GKV.

Aber auch die privaten Krankenversicherungen sind auf immer neue Versicherte angewiesen, um fortzubestehen. Daher werden sie versuchen, für jeden Antrag ein Angebot zu unterbreiten. 

Welche Vorerkrankungen muss man bei der PKV angeben? 

Bei der Gesundheitsprüfung konzentrieren sich die privaten Krankenversicherer vorrangig auf chronische Erkrankungen, Krankenhausaufenthalte, akute Krankheiten sowie psychische Leiden. In dem Fragebogen wird meist ein Zeitraum von drei (ambulante Behandlungen), fünf (stationäre Aufenthalte) bis zehn Jahren (psychische Erkrankungen) abgefragt. 

Welche Gesundheitsfragen gibt es bei der PKV?

• Alter, Beruf, Größe, Gewicht, Wohnort
• ambulante Behandlungen
• stationäre Behandlungen und Operationen inkl. Nachsorgen
• psychiatrische Erkrankungen und Behandlungen
• aktuelle Behandlungen
• angeratene ambulante und stationäre Behandlungen
• chronische Erkrankungen, frühere Krankheiten, Vorerkrankungen, Krankheitsfolgen 
• Leiden des Bewegungsapparates, Herz-Kreislaufsystems, Organen und des Immunsystems 
• Zustand vom Gebiss, fehlende Zähne, Zahnbehandlungen
• Hör- und Sehvermögen (Dioptrien)
• Angaben zur Einnahme von Medikamenten
• Kuraufenthalte
• Suchterkrankungen (Drogen, Rauchverhalten, Alkohol)
• Behinderungen
• ggf. vorherige Ablehnungen (anonyme Risikovoranfragen zählen nicht)
• durch Unfälle verursachte Einschränkungen und Behandlungen
• fehlende Organe oder Gliedmaßen
• Allergien
• Arbeitsunfähigkeiten
• bestehende Schwangerschaft: Zum Thema schwanger in die PKV geben wir ausführlich in diesem Beitrag Antwort

Tipps zum Ausfüllen des Gesundheitsfragebogens (PKV)

Gesundheitsfragen richtig ausfüllen: zwei Beispiele

1. Liegt ein Krankenhausaufenthalt mehr als fünf Jahre (= abgefragter Zeitraum) zurück, müssen Sie ihn nicht angeben.

2. Eine OP liegt sieben Jahre zurück. Versicherer A fragt die letzten 10 Jahre ab und wird möglicherweise einen Risikozuschlag veranschlagen. Versicherer B fragt nur die letzten 5 Jahre ab und wird dafür keinen Risikozuschlag einkalkulieren, weil Sie nicht verpflichtet sind, die OP zu erwähnen.

Wie lange Behandlungen angeben werden müssen, kann also durchaus über die Wahl des Versicherers entscheiden

Ist eine private Krankenversicherung ohne Gesundheitsfragen möglich?

Nein, die Gesundheitsprüfung ist immer Voraussetzung für den Abschluss einer privaten Krankenversicherung. Sie sollte auch nicht als Schikane verstanden werden, sondern als Absicherung der Versichertengemeinschaft gegenüber unerwartet hohen Ausgaben. Durch den Fragebogen ermitteln Versicherer den Gesundheitszustand, was die Basis ist für die Kalkulation der individuellen PKV-Beiträge.  

Ausnahmen: Versicherungen ohne Gesundheitsprüfung

Beim Basistarif besteht ein Aufnahmezwang. Das heißt, dass auch Versicherte mit Vorerkrankungen aufgenommen werden und keine Risikozuschläge zahlen. Tatsächlich führen die Versicherer auch hier eine Gesundheitsprüfung durch. Jedoch nur, um einen fiktiven Risikozuschlag zu ermitteln, der erst relevant wird, falls Versicherte in einen anderen Tarif wechseln möchten.

Ganz ohne Gesundheitsprüfung geht es in die Kindernachversicherung.  Auch hier ist die private Krankenversicherung des jeweiligen Elternteils verpflichtet, das Kind aufzunehmen, wenn der Aufnahmeantrag innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt gestellt wird. Trotz Vorerkrankungen darf die Versicherung keine Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse erheben.

Auch im Bereich der privaten Krankenzusatzversicherungen werden vereinzelt Tarife ohne Gesundheitsprüfung angeboten.

Wie wirken sich Vorerkrankungen auf die Beitragshöhe aus?

Wie der Versicherer auf Vorerkrankungen reagiert, hängt von der Art und Schwere der Krankheit bzw. Vorerkrankung ab. Ergeben die bestehenden Erkrankungen in der auch als Risikoprüfung bezeichneten Abfrage kein oder ein nur geringes Risiko, erfolgt eine uneingeschränkte Versicherung ohne Risikozuschläge. Gerade bei chronischen Leiden, aber auch bei akuten Krankheiten, die erst kurz vor Antragstellung überstanden wurden, ist mit Risikozuschlägen oder Leistungsausschlüssen – oder sogar mit einer Ablehnung – zu rechnen. 

Beispielsweise kann ein hoher Blutdruck meist „nur“ zu einem Beitragszuschlag oder Leistungsausschlüssen führen, während schwerwiegende Erkrankungen wie eine HIV-Infektion, Krebs, Brustimplantate oder Zöliakie bereits Ausschlusskriterien sein können.  

Welches Krankheitsbild zu einem Beitragszuschlag, zu Ausschlüssen oder zu einer Ablehnung führt, entscheidet jede PKV selbst.

KVoptimal.de hat nachgefragt: Wer nimmt mich unter welchen Bedingungen auf mit …  

… Asthma

… Brustimplantaten

… Zöliakie

… Bluthochdruck

Wie hoch kann ein Risikozuschlag in der PKV sein?

Der Risikozuschlag wird überwiegend als prozentualer Aufschlag auf den monatlichen PKV-Beitrag erhoben. Im Normalfall bewegt sich dieser zwischen 10 und 20 %. Gelegentlich werden auch Pauschalen aufgerufen. 

Beispiel: Berechnung PKV-Risikozuschlag

Monatlicher PKV-Beitrag: 400 €

Risikozuschlag Zöliakie 15 %: 60 €

Monatlicher PKV-Beitrag inkl. Risikozuschlag: 460 €

Info: Wie kann ich den Risikozuschlag in der PKV loswerden? 

Wenn z. B. ein Rückenleiden oder eine OP überstanden ist und Versicherte seit Jahren beschwerdefrei sind, kann es lohnen, den damals berechneten PKV-Risikozuschlag überprüfen zu lassen. Dafür genügt es oft, ein ärztliches Attest beim Versicherer einzureichen und um Überprüfung zu bitten. Im Ergebnis kann der Risikozuschlag zumindest reduziert oder sogar ganz gestrichen werden.

Ähnliches kann auch für Allergien gelten. Ist die Erkrankung geheilt, treten keine Beschwerden mehr auf oder wurde eine Desensibilisierung erfolgreich abgeschlossen können Versicherte einen Antrag auf Überprüfung beim Versicherer stellen und ein aktuelles, positives Attest des Allergologen einreichen.

Wann wird man von der PKV abgelehnt?

Eine Ablehnung ist meist die Folge davon, dass die Versicherer die Höhe der Kosten nicht kalkulieren können, die ihm durch eine Vorerkrankung entstehen können. Schwierig zu versichern sind demnach z. B. Krebserkrankungen, die wiederkehren können. Prinzipiell ist keine private Krankenversicherung dazu verpflichtet, jemand aufzunehmen. 

Ausnahme: Öffnungsklausel für Beamte mit Vorerkrankungen 

Aufgrund des besonderen Beihilfe-Konstrukts traf es gesundheitlich vorbelastete Beamte und Beamtinnen bis vor wenigen Jahren besonders schwer, wenn sie sich nicht privat krankenversichern konnten. Da sie sich gesetzlich versichern mussten, sind Sie nicht in den Genuss der meisten Beihilfeleistungen gekommen und mussten überdies mehr Geld für die PKV-Beiträge aufbringen. Das betrifft nicht nur die Verbeamteten selbst, sondern auch ihre beihilfeberechtigten Angehörigen. 

Der Gesetzgeber hat hier reagiert und Veränderungen in den Zugangsvoraussetzungen zur PKV angestoßen. Mit der sogenannten Öffnungsklausel für Beamte und Beamtinnen müssen die teilnehmenden privaten Krankenversicherungen auch diejenigen aufnehmen, die ernsthafte Vorerkrankungen aufweisen. 

Die Bedingungen der Öffnungsaktion lauten: 

• maximaler Risikozuschlag von bis zu 30 %
• Antrag muss innerhalb von sechs Monaten nach der erstmaligen Verbeamtung gestellt werden
• gilt für Beamte und Beamtinnen und deren beihilfeberechtigte Angehörige
• versichert wird nur in dem Umfang, in dem auch die Beihilfe leistet

Ist Schummeln erlaubt? – Die vorvertragliche Anzeigepflicht

Die klare Antwort ist: Nein! Angesichts von möglichen hohen Risikozuschlägen ist es für einige sicher verlockend, beim Fragebogen vermeintliche Zipperlein unter den Tisch zu kehren oder sogar ernsthafte gesundheitliche Probleme zu verschweigen. Der Haken wie bei allen Lügen ist, dass sie kurze Beine haben und im Ernst- bzw. Leistungsfall herauskommen.  

Was Sie wissen sollten ist, dass Sie mit der Antragstellung die behandelnden Ärzte gegenüber dem Versicherer von der Schweigepflicht entbinden. Spätestens, wenn Sie krank werden, wird dieser Fragen stellen – und vorsätzlich gemachte falsche Angaben aufdecken.

Und das hat Folgen. Nicht nur, dass der Versicherer die Kostenübernahme verweigern bzw. ablehnen kann. Auch die Kündigung des Versicherungsvertrages ist ein realistisches Szenario. Als Grund wird die Versicherung eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht anführen. In der Praxis wird diese drastische Maßnahme nur in dem Fall erfolgen, wenn nicht versicherbare Erkrankungen verschwiegen wurden. Verschwiegene Erkrankungen, die mit einem Risikozuschlag grundsätzlich versicherbar sind, werden um den entsprechenden Risikozuschlag ergänzt – der dann aber auch rückwirkend zu zahlen ist.

Ich wurde von der PKV abgelehnt! Was jetzt?

Wie wir bei unserer Recherche zu den Versicherungsbedingungen für Zöliakie, Asthma etc. festgestellt haben, gibt es immer Versicherer, die Privatversicherte mit Vorerkrankungen ganz ohne Einschränkungen oder mit Aufschlägen oder Ausschlüssen versichern.

Sollte es mehrfach zu einer Ablehnung kommen, haben Sie verschiedene Optionen:

• Sie können wohlüberlegte Leistungsausschlüsse vereinbaren
• Sie können einen Teil der Leistungen über Zusatzversicherungen abdecken: Die Gesundheitsfragen beziehen sich dort nur auf den jeweiligen Versicherungsschutz 
• Sie können den für alle Privatversicherten offenstehenden Basistarif wählen

Lohnt sich eine anonyme Risikovoranfrage vor dem Antrag?

Wer unsicher ist, ob eine Erkrankung zur Ablehnung führt, kann eine anonyme Risikoanfrage stellen. Dabei werden die ärztlichen Unterlagen ohne Namen und Adresse als Probeantrag bei verschiedenen Versicherern eingereicht. Schließlich erhält man eine Rückmeldung, ob und unter welchen Bedingungen der Antrag angenommen wird.

So lässt sich geschickt das Problemumgehen, dass bei der Gesundheitsprüfung auch vorherige Ablehnungen angegeben werden müssen. Und man erscheint nicht mit den vollständigen Daten „auf dem Schirm“ der PKV-Anbieter, auf dessen Basis ein Antrag von Vorherein abgelehnt werden kann. Also Ja, eine anonyme Risikovoranfrage ist für viele eine gute Option. 

Fazit: In die PKV trotz Vorerkrankung?

Hartnäckig hält sich das Gerücht, dass es schwierig bis unmöglich ist, eine private Krankenversicherung trotz Vorerkrankung abzuschließen. Das ist nicht korrekt, denn in der Praxis sieht das nämlich ganz anders aus: Die Versicherer differenzieren durchaus, weshalb immer entscheidend ist, um welche Erkrankung es sich handelt und wie schwer sie im Einzelfall ausgeprägt ist.

Auch hier gilt, was auch auf viele andere Situationen zutrifft: Vergleichen lohnt sich! Wer sich die eigene Suche nicht zutraut, wem schlicht die Zeit für nötige Recherchen fehlt – und wer wirklich die optimale private Krankenversicherung bei Vorerkrankungen sucht, holt sich eine professionelle Beratung an die Seite.